铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案的通知

栏目：综合法规发布时间：2022-01-25

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铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市

推进医疗保障基金监管制度体系

改革的实施方案的通知

办〔2022〕3号

县、区人民政府，市政府各部门，各有关单位：

经市政府同意，现将《铜陵市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

铜陵市人民政府办公室

2022年1月21日

铜陵市推进医疗保障基金监管制度

体系改革的实施方案

为进一步提升医保基金监管能力，坚决维护医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）等文件精神，结合实际，现就推进医保基金监管制度体系改革，制定如下实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保基金监管的决策部署，按照完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信的原则，深入推进医保基金监管制度体系改革，着力构建全领域、全流程基金安全防控机制，管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，促进我市医疗保障事业健康持续发展。

到2025年，基本实现以下目标：

——制度体系健全完善。突出务实管用，聚焦关键环节，建立健全基金监管责任体系、运行体系、保障体系，实现对医保基金使用严密有力监管。

——监管格局高效协同。党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信“五位一体”监管格局基本形成。部门协同执法高效运行，行纪结合、行刑衔接的惩戒机制不断健全。

——治理能力有效提升。行政执法专责机构、骨干队伍、业务能力、配套措施等建设取得明显进展，形成以行政执法管重点、以协议管理抓日常、以智能监控为支撑的监管模式，实现我市医疗保障基金监管法治化、规范化、常态化。

——行业生态全面优化。依法治保、合规用保成为社会共识，欺诈骗保行为得到根本遏制。医保基金管理精准性、效益性明显提升，“战略性”购买作用充分发挥，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断提高。

二、主要任务

（一）建立健全权责明晰的基金监管责任体系。

1．健全党建引领工作机制。完善医保部门党组议事规则，涉及基金监管重大事项必须由集体讨论决定，落实医疗保障基金监管、经办重点岗位人员定期轮岗制度。强化卫生健康行业党建工作指导委员会职能，统筹抓好定点医药机构基层党组织建设，把维护医保基金安全情况，纳入述职评议和绩效考核重要内容。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。加大社会办医院党组织组建力度，建立健全社会办医院党建工作管理体制，督促其按照党的要求办医立院。

2．强化政府监管主导作用。充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。成立市、县（区）两级维护医保基金安全工作领导小组，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定市、县（区）医疗保障部门基金监管职责清单，落实属地监管责任。

3．压实定点机构主体责任。健全定点医药机构主要负责人抓医保的领导机制，规范设置内部医保管理部门，保障医保工作所必须的人员和设备设施，健全岗位职责、风险防控、责任追究及财务、价格等内控制度。鼓励医药机构在临床、检验、影像等科室及连锁药店分店（加盟店）设置医保联络员。全面建立定点医药机构医疗保障违规行为自查自纠制度和院内医保工作考核评价体系。

4．推进医药行业自律管理。积极推动医药机构、医师等行业组织发展。引导和支持行业组织在制定行业标准、规范执业行为和促进行业自律等方面发挥专业优势。医保部门要注重加强对“两定”机构、医保医师履行行业自律公约情况监督，将其作为协议管理重要内容，不断提高行业自律水平。

（二）建立健全严密高效的基金监管制度体系。

1．完善监督检查制度。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的常态化检查制度。推行“双随机、一公开”监管。对违法违规现象频发、自我管理和整改不到位、医保基金管理和支出存在较大风险的定点医药机构、医共体牵头单位和医保经办机构，加大检查频次和处理力度。每年至少开展1次专项治理，统筹组织交叉互查，重点打击“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为。实行派驻监督员制度，推动基金监管关口前移。探索建立异地就医协同监管制度。

2．完善协议管理制度。制定“两定”机构履行协议质效考核评价办法，评价结果作为资金清算、协议续签等重要依据。严格落实定点医药机构动态管理和退出机制，凡是被查实欺诈骗保的定点医药机构，符合暂停或者解除医保服务协议资格情形的，一律暂停或者解除；对财务制度、进销存记录等不健全，造成无账可查、无源可溯的，不予纳入定点。

3．完善综合监管制度。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为。市场监管部门要加强医疗机构价格监督检查，规范医疗机构价格收费行为。审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况的审计，督促相关部门履行监管职责。财政部门要加强医疗机构会计信息质量监管，规范医疗机构财务管理。公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。

4．建立信用管理制度。建立健全定点医药机构和参保人员医疗保障信用记录、信用评价等制度，完善涵盖医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员等的基金监管信用评价指标体系。将信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

5．建立社会监督制度。建立信息披露制度，医疗保障部门定期公布基金监管工作成果、典型案例以及医保领域违法违规机构等信息；医保经办机构每季度向社会公告1次基金收支、结余和收益情况；定点医药机构每季度公开1次医药费用等信息。建立医疗保障基金社会监督员制度，发挥舆论监督作用，主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，完善举报奖励办法，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。

（三）建立健全支撑有力的基金监管保障体系。

1．强化法治保障。建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，规范监管权限、程序和处罚标准。常态化开展普法教育，建立定点医药机构及其从业人员依法执业教育制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

2．强化能力建设。组建市、县（区）两级医保基金监管专职机构，配齐配强行政执法人员。建立医保基金监管网格化管理制度。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。健全经办机构内控制度，加强考核问责，筑牢基金监管内控防线。以政府购买服务形式常态化引入第三方力量参与监管，组建医保专家库。

3．强化智慧赋能。加快建立医保智能监控系统，力争年内上线运行。打通医保智能监控系统和医疗机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，开展药品、医用耗材进销存实时管理，对定点医疗机构医疗服务行为进行实时监控和预警提醒，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。不断完善智能监控规则，提升智能监控功能。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。建立部门间信息共享机制，堵塞因信息不对称导致的监管漏洞。

4．强化联合惩治。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立欺诈骗保案件移送行政执法和刑事司法相衔接机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。